ENJEU : Faisant face à une fenêtre de traitement qui se refermait rapidement, une vétérane nous a demandé de l’aider après qu’ACC a rejeté sa demande et son appel pour la couverture des coûts de traitement de fertilité. Un analyste des enjeux du BOV a examiné le dossier et a découvert qu’ACC avait la demande dans la mauvaise catégorie de couverture.
La couverture des médicaments et des traitements par ACC varie en fonction de l’invalidité du vétérans et de sa catégorie de couverture. Au sens large, la couverture de catégorie A nécessite la présence d’un lien avec une affection ouvrant droit à des prestations d’invalidité. La couverture de catégorie B, pour sa part, n’en nécessite pas, mais ne comprend généralement que les médicaments et autres traitements non couverts par l’assurance médicale provinciale ou privée. Dans ce cas, le traitement a d’abord été refusé parce que l’on considérait qu’il relevait de la couverture de catégorie A et que l’affection n’avait pas de lien établi avec le service figurant au dossier.
MESURE : Après que le BOV a trouvé l’erreur et en a informé ACC, ce dernier a demandé des documents médicaux supplémentaires à la vétérane et a réexaminé l’autorisation dans le cadre de la couverture de catégorie B. À l’époque, ACC travaillait a la mise en oeuvre du traitement contre l’infertilité en tant qu’avantage approuvé, comme l’avait recommandé son comité d’examen interne. Après avoir examiné tous les éléments de preuve, ACC a décidé de couvrir presque tous les coûts de traitement de la vétérane; c’était une bonne nouvelle pour elle, qui avait déjà payé pour les traitements.
RÉSULTAT : ACC a corrigé son erreur et a remboursé à la vétérane la plupart des coûts de traitement qu’elle avait encourus. Cependant, si elle avait attendu l’approbation ou n’avait pas été en mesure de couvrir même temporairement les dépenses, il aurait été trop tard pour recevoir le traitement urgent.